Une procédure déficiente responsable de la mort d’un officier de la CTMA

Le rapport signé par l’enquêteur et ancien capitaine Yevgen Lezhankin souligne plusieurs manquements lors de l’accostage du bateau. Ces dérogations aux règles maritimes ont mené au tragique événement.

Jean-Nicolas Poirier, 34 ans, de Havre-aux-Maisons a été mortellement frappé à la tête par la garde montante qui s’est libérée brusquement lorsqu’une bitte d’amarrage a cédé au moment où le navire accostait au quai no 2 du port de Cap-aux-Meules. La mort de l’officier a été constatée dans les minutes suivant l’accident.

Dans le monde maritime, ce genre d’accident est baptisé coup de fouet. Il s’agit d’un des principaux dangers des manœuvres d’accostage. Le coup de fouet survient quand une amarre sous tension se brise ou se dégage brusquement lors des opérations d’amarrage.

Le Madeleine II n’avait pas de procédures écrites pour guider l’équipage lors des procédures d’amarrage. (Photo d’archives) PHOTO : CTMA

Le BST relève que la CTMA n’avait aucune procédure écrite pour l’amarrage du Madeleine II et qu’un troisième marin aurait été nécessaire pour installer les deux gardes montantes, soit les câbles d’amarrage, prévues pour les manœuvres d’accostage.

L’enquête n’a pas permis de déterminer pourquoi un troisième matelot n’était pas sur place lors de l’amarrage.

En l’absence de cette procédure, on peut lire dans le rapport que l’équipage était privé de lignes directrices pour la prise de décision et les risques associés à l’utilisation de la méthode d’amarrage à deux gardes montantes en l’absence d’un troisième matelot n’ont pas été bien compris.

L’enquêteur note que la supervision des opérations d’amarrage est une tâche en soi et qu’elle ne devrait pas être effectuée par un membre de l’équipage qui prend un rôle actif aux manœuvres en cours, ce qui était le cas, lors de l’accident de janvier 2022.

En janvier 2022, lors de l’accostage du Madeleine II, le treuil de la première garde d’amarrage s’est coincé, déclenchant une alarme.

L’opérateur du treuil n’a pas pu avertir Jean-Nicolas Poirier puisqu’il avait perdu le contact visuel avec la victime, occupée à manipuler la 2^e garde montante dans la zone coup de fouet. Le capitaine n’a pas été avisé à temps pour pouvoir arrêter le navire en urgence.

Un quai en travaux

En mars 2022 , Ottawa avait condamné plusieurs bornes d’amarrage  ailleurs sur le quai de Cap-aux-Meules. Le ministère avait aussi interdit la circulation sur certaines portions du port en raison de la dégradation des installations. La capacité portante de certaines portions ouvertes du quai avait été réduite de moitié depuis la construction du quai en 1971.

Le poste d’amarrage du Madeleine II, le nouveau traversier de la CTMA, était aussi en rénovation et l’utilisation du quai no 2 était une solution temporaire.

Lors de l’accident, un bitte d’amarrage du quai no 2 de Cap-aux-Meules s’est détachée brusquement en raison de la tension. PHOTO : RADIO-CANADA / ISABELLE LAROSE

Le rapport observe d’ailleurs que les installations du quai no 2 n’étaient pas tout à fait adaptées aux besoins du Madeleine II ce qui augmentait les risques d’accident.

Le BST note de plus que la CTMA avait commandé une étude d’amarrage sur l’utilisation du quai no 2. L’entreprise savait que les bittes d’amarrage n’étaient pas assez solides pour soutenir la tension d’un navire en mouvement.

Les recommandations de l’étude sur le remplacement du bollard [bitte d’amarrage] B80 ainsi que l’utilisation d’une seule garde montante sur le bollard B81 n’ont pas été suivies. Si les analyses de risque ne prennent pas en compte les recommandations des études pertinentes, comme les limites de charge maximale sur un bollard lors d’un amarrage, il y a un risque que les dangers identifiés ne soient pas atténués, écrit l’enquêteur dans son rapport.

Enfin, le BST observe qu’aucun des trois hommes affectés au poste d’amarrage arrière, où est survenu l’accident, ne portait de casque de sécurité.

À la suite de l’accident, Transports Canada a exigé la mise en place de procédures d’amarrage du Madeleine II à Cap-aux-Meules et à Souris.

Selon cette procédure, le traversier n’utilise plus de 2e garde montante arrière durant les manœuvres et a recours à un remorqueur durant les accostages à Cap-aux-Meules lorsque le vent est supérieur à 25 nœuds.

Les zones dangereuses aux postes d’amarrage ont été délimitées et une formation sur l’utilisation du treuil a été offerte aux responsables. Deux autres enquêtes fédérales ont été enclenchées à la suite de cet accident, soit une par Transport Canada, et l’autre par Emploi et Développement social.